Ankieta medyczna to zestaw pytań o stan zdrowia, na które ubezpieczony odpowiada przed zawarciem umowy ubezpieczenia na życie lub ubezpieczenia zdrowotnego. Na jej podstawie ubezpieczyciel ocenia ryzyko, czyli prawdopodobieństwo wypłaty świadczenia. Wynik wpływa na składkę, zakres ochrony oraz ewentualne wyłączenia. Ankieta jest oświadczeniem, więc odpowiedzi muszą być zgodne z prawdą.
Po co ubezpieczyciel zbiera dane o zdrowiu
Ankieta służy ocenie ryzyka, czyli procesowi underwritingu. Ubezpieczyciel musi dopasować składkę do realnego prawdopodobieństwa szkody. Część ubezpieczonych dostanie ochronę pełną, część z wyłączeniami, a część z podwyższoną składką.
- Pełna akceptacja: standardowa składka i pełny zakres ochrony.
- Akceptacja warunkowa: wyłączenie konkretnej choroby lub podwyższona składka.
- Odmowa: ubezpieczyciel nie zawiera umowy z powodu zbyt wysokiego ryzyka.
Obowiązek podania prawdy wynika z przepisów o umowie ubezpieczenia. Ubezpieczający musi podać wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał, zgodnie z art. 815 § 1 KC (Kodeks cywilny). To kluczowa różnica względem zwykłego formularza.
Skutki podania nieprawdy
Zatajenie choroby jest najczęstszą przyczyną sporu o wypłatę. Jeżeli ubezpieczony zataji okoliczność, o którą pytano, ubezpieczyciel może odmówić świadczenia. Przy szkodzie zaistniałej w okresie, gdy umowa już działa, zatajenie obciąża ubezpieczonego.
Mechanizm dotyczy zwłaszcza świadczeń zdrowotnych takich jak świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej czy zasiłek szpitalny. Choroba zatajona w ankiecie, a leczona po zawarciu umowy, bywa traktowana jako stan istniejący wcześniej. Ubezpieczyciel powiąże ją z zatajeniem i odmówi wypłaty.
Ankieta a karencja i okres wyczekiwania
Ankieta działa w parze z mechanizmami czasowymi polisy. Nawet uczciwie wypełnione oświadczenie nie znosi karencji ani okresu wyczekiwania. To dwa różne narzędzia ograniczania ryzyka po stronie ubezpieczyciela.
W ubezpieczeniach grupowych ankieta bywa uproszczona lub pominięta. W ubezpieczeniu grupowym ryzyko rozkłada się na cały zespół, więc ubezpieczyciel rezygnuje często z indywidualnej oceny zdrowia. W zamian stosuje dłuższe okresy wyczekiwania na konkretne świadczenia.
Warto wiedzieć
- Obowiązek prawdy dotyczy tylko okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytał w ankiecie, więc precyzja pytań ma znaczenie.
- Zatajenie istotnej choroby może być podstawą odmowy wypłaty świadczenia, nawet po latach opłacania składki.
- Uczciwie wypełniona ankieta nie znosi karencji ani okresu wyczekiwania, które działają niezależnie.
- W ubezpieczeniach grupowych ankieta bywa uproszczona, ale ubezpieczyciel rekompensuje to dłuższym okresem wyczekiwania.
- Wyłączenie konkretnej choroby z ochrony jest częstą alternatywą wobec odmowy zawarcia umowy.
- Ubezpieczyciel może wymagać badań lekarskich uzupełniających ankietę przy wysokich sumach ubezpieczenia.
- Dane ze szczególnej kategorii dotyczącej zdrowia podlegają ochronie RODO i mogą być przetwarzane tylko w celu oceny ryzyka i obsługi umowy.
