Trwały uszczerbek na zdrowiu nie ma jednolitej, ogólnej definicji legalnej w polskim prawie – pojawia się w różnych aktach (m.in. w kontekście odpowiedzialności cywilnej art. 444 KC i zadośćuczynienia z art. 445 KC) oraz w przepisach o ubezpieczeniach społecznych. W obrocie ubezpieczeniowym znaczenie ma przede wszystkim definicja zawarta w OWU konkretnej polisy, ponieważ to ona warunkuje wypłatę świadczenia. Każdy zakład ubezpieczeń konstruuje własną definicję, dlatego dwa pozornie identyczne produkty NNW mogą diametralnie różnić się tym, co uznają za trwały uszczerbek.
Pojęcie to jest centralne dla ubezpieczeń osobowych – NNW, polis na życie z klauzulą uszczerbku, ubezpieczeń OC sprawców szkód osobowych. Stanowi mostek między medyczną oceną stanu zdrowia poszkodowanego a pieniężnym świadczeniem ubezpieczyciela.
Jak ustala się procent uszczerbku na zdrowiu?
Wysokość świadczenia z NNW oblicza się jako procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi orzeczonego trwałego uszczerbku. Ten procent ustala lekarz orzecznik zakładu ubezpieczeń na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku, stanowiącej załącznik do OWU. Tabele różnią się między ubezpieczycielami, choć wszystkie czerpią inspirację z rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu – aktu obowiązującego w ubezpieczeniach społecznych ZUS.
Procedura wypłaty zazwyczaj przebiega w kilku krokach:
- zgłoszenie szkody i przedłożenie dokumentacji medycznej
- ocena dokumentacji przez lekarza orzecznika ubezpieczyciela
- ewentualne badanie lekarskie poszkodowanego
- wydanie orzeczenia z określonym procentem uszczerbku
- wypłata świadczenia stanowiącego ten procent sumy ubezpieczenia
- możliwa weryfikacja po upływie okresu obserwacji (zwykle 24 miesiące od zdarzenia)
Dwuletni okres obserwacji wynika ze specyfiki pojęcia “trwałość” – dopiero po tym czasie można medycznie przesądzić, że dane upośledzenie nie ulegnie poprawie.
Trwały vs długotrwały uszczerbek na zdrowiu
W ubezpieczeniach społecznych ZUS rozróżnia uszczerbek stały (nieodwracalny) i długotrwały (powyżej 6 miesięcy, ale rokujący poprawę) – oba uprawniają do jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego. W ubezpieczeniach komercyjnych rozróżnienie to bywa stosowane różnie – niektóre OWU obejmują ochroną wyłącznie uszczerbek trwały, inne wypłacają świadczenie również za uszczerbek długotrwały (zwykle proporcjonalnie obniżony).
Trwały uszczerbek na zdrowiu a inne świadczenia
Świadczenie z polisy NNW z tytułu trwałego uszczerbku jest niezależne i kumuluje się z innymi rekompensatami:
- jednorazowe odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej
- zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę od sprawcy szkody (art. 445 § 1 KC)
- renta wyrównawcza i zwrot kosztów leczenia od sprawcy (art. 444 KC)
- świadczenia z OC sprawcy zdarzenia (np. OC posiadacza pojazdu)
- świadczenia z innych prywatnych polis NNW posiadanych przez poszkodowanego
Każde z tych świadczeń ma odrębną podstawę prawną i niezależną podstawę wypłaty – poszkodowany może otrzymać wszystkie jednocześnie. Jedynie zadośćuczynienie i odszkodowanie od sprawcy szkody (świadczenia odszkodowawcze) podlegają miarkowaniu.
Warto wiedzieć
- Sam fakt długotrwałego leczenia, hospitalizacji czy bólu nie świadczy o trwałym uszczerbku - decyduje obiektywna, nieodwracalna utrata sprawności potwierdzona dokumentacją medyczną.
- Dwie polisy NNW o identycznej sumie i identycznym zdarzeniu mogą wypłacić różne kwoty - tabele uszczerbku różnią się między ubezpieczycielami nawet o kilka punktów procentowych za to samo schorzenie.
- Niektóre OWU stosują tzw. progresję świadczenia - przy uszczerbku powyżej określonego progu (np. 50%) wypłata jest mnożona przez współczynnik, co pozwala wypłacić więcej niż 100% sumy ubezpieczenia przy ciężkich urazach.
- Klient ma prawo nie zgodzić się z orzeczeniem lekarza orzecznika i złożyć odwołanie do ubezpieczyciela. W razie podtrzymania stanowiska może skierować skargę do Rzecznika Finansowego lub pozew do sądu cywilnego.
- W kontekście odpowiedzialności cywilnej (art. 445 § 1 KC) sąd przyznaje zadośćuczynienie nie według tabeli, ale uwzględniając całość okoliczności sprawy - rodzaj i czas trwania cierpienia, wiek poszkodowanego, trwałe konsekwencje życiowe, intensywność leczenia.
- Choroby istniejące przed zawarciem umowy, predyspozycje genetyczne i stany zwyrodnieniowe niezwiązane z NW są zazwyczaj wyłączone z oceny uszczerbku w polisach NNW.
- Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku jest zwolnione z podatku dochodowego od osób fizycznych jako odszkodowanie za szkodę osobową.
Ubezpieczony posiada NNW indywidualne z sumą 200 000 zł i klauzulą progresji powyżej 50% uszczerbku. W wypadku komunikacyjnym doznaje urazu kręgosłupa skutkującego niedowładem kończyn dolnych. Lekarz orzecznik ustala 65% trwałego uszczerbku.
Bez progresji wypłata wyniosłaby 65% x 200 000 = 130 000 zł.
Z progresją x2 dla uszczerbku powyżej 50%: 50% x 200 000 + 15% x 200 000 x 2 = 100 000 + 60 000 = 160 000 zł.
Niezależnie od tego ubezpieczony otrzymuje zadośćuczynienie z OC sprawcy w postępowaniu likwidacyjnym oraz - jeśli wypadek miał miejsce w drodze do pracy: jednorazowe odszkodowanie z ZUS.
