Proces likwidacji szkody jest uregulowany ustawowo w zakresie terminów i obowiązków ubezpieczyciela (art. 817 KC oraz dla ubezpieczeń obowiązkowych – ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK) oraz doprecyzowany w OWU każdej umowy. Celem procesu jest rzetelne ustalenie, czy i w jakim zakresie ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty, oraz wypłata świadczenia w terminie zgodnym z prawem.
Etapy typowego procesu likwidacji:
- Rejestracja zgłoszenia i nadanie numeru szkody – po otrzymaniu zgłoszenia ubezpieczyciel przypisuje sprawie unikalny numer, który towarzyszy wszystkim dalszym czynnościom.
- Weryfikacja formalna – sprawdzenie, czy polisa obowiązywała w dacie zdarzenia, czy składka była opłacona, czy zgłaszający jest uprawniony, czy zakres ubezpieczenia obejmuje dane zdarzenie.
- Oględziny i dokumentacja szkody – likwidator lub rzeczoznawca dokonuje oględzin przedmiotu szkody, sporządza protokół oraz dokumentację fotograficzną. W przypadku drobnych szkód oględziny mogą być zdalne (na podstawie zdjęć dostarczonych przez ubezpieczonego). W przypadku szkód osobowych kluczowa jest dokumentacja medyczna i orzeczenia lekarskie.
- Ustalenie stanu faktycznego – zbieranie dowodów (dokumenty ze służb, świadkowie, eksperci), przesłuchania, konfrontacja różnych wersji zdarzenia w razie sporu co do przebiegu.
- Kwalifikacja zdarzenia – analiza, czy szkoda mieści się w zakresie ochrony i nie jest objęta wyłączeniami z OWU. To najczęstszy punkt sporny – wyłączenia bywają interpretowane restrykcyjnie przez ubezpieczyciela.
- Kalkulacja wysokości szkody – na podstawie cen rynkowych, kosztorysów naprawy, cenników warsztatowych, wycen niezależnych rzeczoznawców. W ubezpieczeniach osobowych na podstawie tabeli uszczerbków stanowiącej element OWU.
- Zastosowanie franszyz, udziałów własnych i redukcji – od wyliczonej wartości szkody odejmuje się franszyzę redukcyjną, udział własny, ewentualne obniżenia z tytułu niedoubezpieczenia (zasada proporcji) lub amortyzacji części.
- Decyzja i wypłata lub odmowa – ubezpieczyciel wydaje decyzję z uzasadnieniem w formie pisemnej lub elektronicznej. W razie wypłaty środki przekazywane są na rachunek uprawnionego; w systemie bezgotówkowym bezpośrednio do warsztatu lub placówki medycznej.
Termin rozpatrzenia szkody
Termin rozpatrzenia szkody jest sztywno określony ustawowo. Zgodnie z art. 817 KC zakład ubezpieczeń jest zobowiązany do wypłaty świadczenia w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody. W razie niemożliwości ustalenia okoliczności w tym terminie, bezsporna część świadczenia powinna zostać wypłacona niezwłocznie, a pełna kwota w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności można było ustalić okoliczności. Łączny termin nie może przekroczyć 90 dni od zgłoszenia, chyba że ustalenie odpowiedzialności wymaga prawomocnego orzeczenia sądu.
Modele likwidacji szkody w ubezpieczeniach majątkowych
- Wariant kosztorysowy – ubezpieczyciel wylicza wartość szkody i wypłaca ją na rachunek poszkodowanego, który samodzielnie organizuje naprawę. Pozostaje zwykle pole do negocjacji kosztorysu, co bywa źródłem sporów.
- Wariant bezgotówkowy (serwisowy) – poszkodowany oddaje pojazd lub mienie do warsztatu partnerskiego, który rozlicza się bezpośrednio z ubezpieczycielem. Eliminuje konieczność wykładania własnych środków i zwykle gwarantuje pełną jakość naprawy, choć wybór warsztatu jest ograniczony.
Warto wiedzieć
- W razie odmowy wypłaty lub jej zaniżenia ubezpieczonemu przysługuje reklamacja, a następnie skarga do Rzecznika Finansowego, wniosek o pozasądowe rozwiązanie sporu lub droga sądowa. Brak odpowiedzi ubezpieczyciela na reklamację w terminie 30 dni traktowany jest jako jej uwzględnienie.
- Wypłata bezsporna części świadczenia nie wyklucza dalszego sporu o pozostałą kwotę - przyjęcie wypłaty nie stanowi zrzeczenia się dalszych roszczeń, o ile nie zostało wyraźnie zawarte w ugodzie.
- Proces likwidacji szkody może być wstrzymany w razie wszczęcia postępowania karnego przeciwko ubezpieczonemu, jeśli wynik sprawy karnej ma wpływ na ustalenie odpowiedzialności. Wstrzymanie nie zwalnia jednak ubezpieczyciela z obowiązku wypłaty części bezspornej.
- W szkodach OC komunikacyjnych rzeczywisty czas likwidacji często przekracza 30 dni z uwagi na konieczność ustalenia odpowiedzialności. Bezsporna część świadczenia powinna być jednak wypłacona w standardowym terminie.
- Ubezpieczony ma prawo wglądu do akt szkodowych i dokumentacji, na podstawie której wydana została decyzja - obejmuje to kosztorysy, opinie rzeczoznawców, protokoły oględzin.
- Utrata wartości handlowej pojazdu (UWH) jest uznawana w orzecznictwie za element szkody rzeczowej w OC komunikacyjnym dla stosunkowo nowych pojazdów - pomimo że nie zawsze wykazywana jest z urzędu przez ubezpieczyciela, może być skutecznie dochodzona.
