Tabela norm oceny procentowej to cennik urazów stosowany przy wyliczaniu świadczenia z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Każdej trwałej szkodzie na ciele przypisuje ona stały procent. Im poważniejszy uszczerbek, tym wyższy procent, a wraz z nim większe świadczenie. Tabela stanowi załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) i wiąże obie strony umowy.
Jak działa wyliczenie świadczenia
Świadczenie liczy się prostym iloczynem. Lekarz orzecznik bada poszkodowanego, odnajduje uraz w tabeli i ustala procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Ten procent mnoży się przez sumę ubezpieczenia z polisy. Wynik to kwota świadczenia należnego z umowy NNW.
Procent zależy wyłącznie od rodzaju i ciężkości urazu, nie od kosztów leczenia. Ta sama amputacja palca daje ten sam procent niezależnie od zawodu czy zarobków poszkodowanego. Dlatego świadczenie z NNW odróżnia się od odszkodowania, które wyrównuje realną szkodę ubezpieczeniową.
Dlaczego tabele się różnią
Każdy ubezpieczyciel tworzy własną tabelę, więc ten sam uraz bywa wyceniony inaczej. Porównanie tabel przed zakupem polisy ma realne znaczenie dla przyszłej wypłaty.
- tabela komercyjna z OWU różni się od urzędowej tabeli ZUS dla wypadków przy pracy,
- niektóre tabele przewidują widełki procentowe, w których orzecznik wybiera wartość,
- urazy nieujęte w tabeli orzeka się przez analogię do pozycji najbardziej zbliżonej,
- uszczerbek ustala się dopiero po zakończeniu leczenia i utrwaleniu zmian.
Orzeczenie procentowe nie zawsze jest ostateczne. Poszkodowany może żądać ponownej oceny, gdy stan zdrowia się pogarsza lub gdy kwestionuje pierwszą diagnozę. Spór o procent rozstrzyga niezależna opinia lekarska lub sąd.
Warto wiedzieć
- Tabela ZUS dla wypadków przy pracy jest aktem prawnym, a tabela z polisy komercyjnej tylko częścią OWU, więc procenty bywają rozbieżne.
- Uraz nieujęty w tabeli orzeka się przez analogię do pozycji najbliższej, co bywa źródłem sporu o wysokość świadczenia.
- Uszczerbek ustala się po zakończeniu leczenia, bo dopiero wtedy widać, które zmiany mają charakter trwały.
- Niektóre OWU stosują widełki procentowe, więc ten sam uraz daje różne świadczenie zależnie od oceny orzecznika.
- Świadczenie z NNW liczy się od procentu, a nie od kosztów leczenia, więc nie zastępuje zwrotu wydatków medycznych.
- Poszkodowany może żądać ponownego badania, gdy stan zdrowia ulega pogorszeniu po pierwszym orzeczeniu.
- Część tabel wprowadza próg minimalny, poniżej którego drobny uszczerbek nie uprawnia do wypłaty.
Pan Marek ma polisę NNW z sumą ubezpieczenia 100 000 zł. W wypadku traci wzrok w jednym oku. Tabela norm w jego OWU przypisuje całkowitej utracie wzroku w jednym oku 35 procent trwałego uszczerbku.
Lekarz orzecznik potwierdza uraz i ustala 35 procent. Ubezpieczyciel mnoży 35 procent przez 100 000 zł i wypłaca 35 000 zł. Gdyby inny ubezpieczyciel wyceniał ten sam uraz na 30 procent, świadczenie wyniosłoby 30 000 zł, co pokazuje, jak różnice w tabelach przekładają się na kwotę wypłaty.
