Assistance medyczny

Assistance medyczny stanowi proceduralne i operacyjne uzupełnienie ubezpieczenia kosztów leczenia (KL). Podczas gdy KL odpowiada za stronę finansową szkody (kto płaci za leczenie), assistance odpowiada za stronę logistyczną (kto, kiedy i gdzie organizuje pomoc). Świadczenie opiera się na konstrukcji umowy ubezpieczenia z art. 805 § 1 KC (Kodeks cywilny), gdzie ubezpieczyciel zobowiązuje się do określonego świadczenia w razie zajścia wypadku – w przypadku assistance świadczenie ma charakter usługowy, a nie czysto pieniężny.

Centrum alarmowe działa 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, w wielu językach. Numer kontaktowy znajduje się na polisie i powinien być pierwszą rzeczą, po którą sięga ubezpieczony w razie zdarzenia. To centrum alarmowe podejmuje decyzję o sposobie udzielenia pomocy, kontaktuje się z lokalną placówką medyczną, autoryzuje koszty i koordynuje całość zdarzenia.

Zakres świadczeń assistance medycznego

Standardowy assistance medyczny obejmuje:

• całodobową infolinię medyczną (konsultacje telefoniczne z lekarzem)
• organizację wizyty u lekarza i transport do placówki medycznej
• organizację i pokrycie kosztów hospitalizacji
• transport medyczny pomiędzy szpitalami za granicą
• transport ubezpieczonego do kraju (repatriację medyczną) po ustabilizowaniu stanu
• organizację przyjazdu osoby bliskiej w razie długotrwałej hospitalizacji
• opiekę nad nieletnimi dziećmi w razie hospitalizacji rodzica
• dostarczenie leków przepisanych przez lekarza, jeśli nie są dostępne na miejscu
• pomoc tłumacza w kontaktach z personelem medycznym
• przekazywanie informacji o stanie zdrowia rodzinie w Polsce
• pomoc w organizacji powrotu po zakończeniu leczenia (zmiana biletu, transport na lotnisko)

Różnica względem kosztów leczenia za granicą

Pojęcia bywają mylone, ale różnica jest fundamentalna. KL to ramy finansowe (suma ubezpieczenia, do której ubezpieczyciel pokryje rachunki). Assistance to mechanizm operacyjny (sposób, w jaki pomoc zostanie zorganizowana). W praktyce większość polis turystycznych łączy oba elementy – KL z wbudowanym assistance – a klient nie musi rozróżniać, do której części należy konkretna usługa. Assistance ma zazwyczaj własne, odrębne limity (np. transport do kraju, przyjazd osoby bliskiej, opieka nad dziećmi) niezależne od sumy KL.

Tryb zgłoszenia szkody

Procedura kontaktu z assistance jest sformalizowana i ma kluczowe znaczenie dla późniejszego rozliczenia:

• ubezpieczony lub osoba towarzysząca dzwoni na numer centrum alarmowego niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia
• podaje dane polisy, dane ubezpieczonego i opisuje sytuację
• konsultant medyczny ocenia zgłoszenie i kieruje do odpowiedniej placówki
• centrum alarmowe kontaktuje się ze szpitalem lub lekarzem i wystawia gwarancję pokrycia kosztów
• ubezpieczony otrzymuje pomoc bez ponoszenia kosztów z własnej kieszeni

Obowiązek zgłoszenia szkody niezwłocznie po jej zaistnieniu wynika bezpośrednio z art. 818 § 1 KC, zgodnie z którym OWU mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczyciela o wypadku. Naruszenie tego obowiązku może skutkować odpowiednim zmniejszeniem świadczenia, jeżeli przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ustalenie okoliczności zdarzenia (art. 818 § 3 KC).

Sytuacje zagrożenia życia

W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia (zawał, udar, ciężki uraz) priorytetem jest natychmiastowa pomoc medyczna – nie kontakt z assistance. Ubezpieczony lub osoba towarzysząca dzwoni najpierw pod lokalny numer ratunkowy (112 w UE, 911 w USA, 119 w Japonii itd.). Kontakt z assistance powinien nastąpić tak szybko, jak to możliwe po zabezpieczeniu sytuacji – najczęściej z poziomu szpitala. Większość ubezpieczycieli akceptuje takie odstępstwo od standardowej procedury, jeśli charakter zdarzenia obiektywnie uniemożliwiał wcześniejszy kontakt.