Zatajenie okoliczności jest jednym z najpoważniejszych naruszeń ze strony ubezpieczającego, ponieważ uderza w fundament umowy ubezpieczenia, jakim jest rzetelna ocena ryzyka. Ubezpieczyciel kalkuluje składkę i decyduje o przyjęciu ryzyka na podstawie informacji deklarowanych przez klienta. Jeśli te dane są nieprawdziwe lub niekompletne, zaburzona zostaje cała równowaga ekonomiczna umowy. Obowiązek udzielenia ubezpieczycielowi wszystkich znanych sobie okoliczności, o które pytał w formularzu lub przed zawarciem umowy w innych pismach, wynika wprost z art. 815 § 1 KC (Kodeks cywilny).
Jak działa mechanizm odpowiedzialności
Naruszenie obowiązku deklaracyjnego rodzi konkretne skutki prawne. Zgodnie z art. 815 § 3 KC ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem obowiązku informacyjnego nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli zatajenie miało charakter winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek i jego następstwa są skutkiem okoliczności zatajonych. W praktyce oznacza to przerzucenie ciężaru dowodu – to ubezpieczający musi wykazać, że szkoda nie miała związku z zatajoną informacją.
W ubezpieczeniach osobowych obowiązuje dodatkowy mechanizm ochronny: po upływie 3 lat od zawarcia umowy ubezpieczyciel nie może podnosić zarzutu, że przy zawarciu umowy podano wiadomości nieprawdziwe (art. 834 KC). Jest to tzw. klauzula niezaprzeczalności, która chroni długoterminowe umowy życiowe przed unieważnieniem po latach.
Rodzaje zatajenia okoliczności
Zatajenie może przybrać różne formy, różniące się stopniem winy i konsekwencjami:
- Zatajenie umyślne – świadome ukrycie faktu, o który ubezpieczyciel pytał (np. zatajenie wcześniejszych szkód, choroby przewlekłej, wypadków przy pracy)
- Zatajenie z rażącego niedbalstwa – zaniedbanie graniczące z umyślnością, gdy klient powinien był wiedzieć o znaczeniu informacji
- Zatajenie niezawinione – klient nie wiedział o okoliczności lub nie rozumiał pytania – tu ochrona ubezpieczeniowa zazwyczaj zostaje zachowana
- Zatajenie przez działanie agenta – sytuacja, w której pośrednik wypełniał wniosek za klienta i pominął informację – skutki obciążają wówczas zakład ubezpieczeń
Najczęstsze przypadki w praktyce
W ubezpieczeniach komunikacyjnych zatajenie dotyczy najczęściej historii szkodowości, faktycznego użytkownika pojazdu, miejsca garażowania czy przebiegu. W ubezpieczeniach życiowych i zdrowotnych – chorób przewlekłych, palenia tytoniu, wykonywanego zawodu lub uprawianych sportów. W ubezpieczeniach majątkowych – wcześniejszych włamań, zalania, sąsiedztwa zwiększającego ryzyko czy stanu technicznego nieruchomości.
Warto wiedzieć
- Obowiązek deklaracyjny dotyczy wyłącznie okoliczności, o które ubezpieczyciel rzeczywiście pytał. Jeśli pytania nie było we wniosku ani w innym piśmie, klient nie ma obowiązku informowania z własnej inicjatywy.
- Pytania ogólne typu "czy są inne istotne okoliczności" są w doktrynie i orzecznictwie traktowane jako niewystarczające do nałożenia obowiązku informacyjnego - ubezpieczyciel powinien zadawać pytania konkretne.
- W trakcie trwania umowy ubezpieczający ma obowiązek zgłaszania zmian okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał (art. 815 § 2 KC) - dotyczy to np. zmiany użytkownika pojazdu lub przeznaczenia nieruchomości.
- Zatajenie nie powoduje automatycznej nieważności umowy - umowa pozostaje w mocy, a ubezpieczyciel może jedynie odmówić wypłaty odszkodowania w zakresie skutków zatajonej okoliczności.
- Zatajenie informacji w celu uzyskania niższej składki lub odszkodowania może wypełniać znamiona przestępstwa oszustwa ubezpieczeniowego z art. 298 KK (Kodeks karny).
- W ubezpieczeniach grupowych (np. pracowniczych) obowiązek informacyjny obciąża osobę przystępującą do umowy, nie ubezpieczającego (np. pracodawcę).
Klient kupuje ubezpieczenie AC i przy zawarciu umowy odpowiada przecząco na pytanie o szkody w ostatnich 5 latach, choć dwa lata wcześniej zlikwidował szkodę na 12 000 zł.
Po 8 miesiącach zgłasza kolejną kolizję, w której szkoda wynosi 18 000 zł. Ubezpieczyciel weryfikuje historię w bazie UFG, wykrywa zatajoną szkodę i odmawia wypłaty - argumentując, że gdyby wiedział o wcześniejszej szkodzie, składka byłaby wyższa o ok. 40%, a być może w ogóle nie przyjąłby ryzyka.
Klient nie otrzymuje 18 000 zł odszkodowania, mimo że opłacił składkę przez 8 miesięcy.
